tri d'embryons et diagnostic préimplantatoire

[canardos]

dans le Figaro:

[center]Tri d'embryons pour faire obstacle au cancer[/center]

Catherine Petitnicolas
Publié le 05 septembre 2006
(Photo DR).

Le diagnostic préimplantatoire se développe aux Etats-Unis pour sélectionner des embryons indemnes de prédisposition à certains cancers.


UN CERTAIN NOMBRE de couples nord-américains n'hésitent pas à passer par le diagnostic préimplantatoire, proposé par certains centres médicaux depuis peu, pour s'assurer grâce à des tests génétiques que leurs embryons seront indemnes d'une prédisposition au cancer du sein ou du colon dont ils sont eux- mêmes porteurs (New York Times du 3 septembre). Il s'agit d'hommes et de femmes confrontés à des histoires familiales douloureuses de cancers du sein ou du colon, survenus chez plusieurs de leurs proches emportés par ce fléau dans la fleur de l'âge. Et qui sont désireux de ne pas imposer un tel fardeau génétique à leur descendance, maintenant qu'il est possible par un tri génétique de n'implanter que les embryons non porteurs de cette mutation.

Une pratique qui n'est pas sans poser de multiples interrogations – médicales éthiques, économiques etc. Qui dit diagnostic préimplantatoire, dit fécondation in vitro assortie de stimulations ovariennes toujours difficiles à supporter pour la femme afin de recueillir des embryons et en sélectionner un ou deux.

Une fois passés au crible de la génétique, ceux ci pourront être réimplantés dans l'utérus maternel. Une technologie lourde pour la femme et coûteuse financièrement pour le couple qui doit disposer de solides moyens financiers. Car tout ceci est onéreux et n'est pas pris en charge par les assurances médicales américaines.

Les critiques aux États-Unis pointent à terme les risques de «génétique de classe» permettant aux seuls couples fortunés la possibilité de s'offrir la naissance d'enfants génétiquement indemnes. Et, à plus long terme, les risques d'eugénisme si les tests génétiques se multiplient. Cela n'est pas exclu car des petites start-up, qui se prétendent spécialisées en génétique, surfent sur le mythe de «l'enfant parfait» pour proposer des tests de prédisposition à l'obésité, l'allergie, l'infarctus, le diabète, voire même... les rides. Certains petits malins de la génétique savent promettre monts et merveilles.

En France, le débat sur le tri d'embryons en cas de prédisposition à certains types de cancer commence tout juste. Au printemps dernier, plusieurs spécialistes ont sollicité l'Inca, l'Institut du cancer, pour mener une réflexion à ce sujet. Le Pr Dominique Stoppa-Lyonnet, chef du service de génétique oncologique à l'Institut Curie et membre du Comité national d'éthique, est confrontée tous les jours à des couples angoissés à l'idée d'être porteurs de mutations favorisant le cancer du sein ou du côlon et de les transmettre à leurs enfants. «C'est une vraie question que l'on ne peut pas éluder», reconnaît-elle. «Une telle demande peut être recevable sous réserve d'une excellente information donnée à l'homme et à la femme sur la lourdeur et les contraintes liées au diagnostic préimplantatoire (DPI).»

Et en sachant aussi que proposer un DPI à une femme porteuse d'une mutation au cancer du sein n'est pas évident car on peut se demander comment elle réagira à une hyperstimulation ovarienne nécessaire pour obtenir les embryons in vitro. N'y a-t-il pas un risque indirect de favoriser l'apparition d'un cancer du sein ? Pour l'instant, en France, une telle pratique n'est pas autorisée, à l'inverse de la Grande-Bretagne.

Des risques de commercialisation sauvage

En dehors de ces cas de prédisposition à des cancers familiaux pour lesquels le débat est légitime, le risque est grand de voir proposer, par Internet ou autre canal, des tests pour des maladies très courantes dont la composante génétique est faible alors qu'elles sont très influencées par «l'environnement».

Pour le Pr Jean Claude Ameisen, président du comité d'éthique de l'Inserm, «en dehors d'un très grand nombre de maladies rares où il existe des tests génétiques réellement prédictifs, dans l'immense majorité des autres maladies, un test génétique positif n'a pas une grande signification». Un gène n'est ni bon ni mauvais. Ce n'est pas si simple. C'est l'environnement dans son sens le plus global qui va moduler son expression. Et donc l'apparition ou non de la maladie. «Penser qu'une fois le génome purgé de certains de ses gènes délétères, «ce qui reste est bon» est une absurdité,» analyse-t-il.

Jean Claude Ameisen met aussi en garde sur les risques de commercialisation sauvage de tests par Internet. «C'est une illusion de croire que toute augmentation de l'accessibilité à des examens ou à des tests génétiques se fera au bénéfice de l'individu. Cout-circuiter la prescription médicale et ce qui va avec : le conseil, la prise en charge, la relation, n'est pas une bonne chose.»

[canardos]

pour répondre aux saloperies réactionnaires de Testard et des curés qui veulent interdire le diagnostic préimplantatoire des embryons et remettre ainsi en cause le droit à l'avortement thérapeutique sous prétexte que les paents en profiteraient pour faire de l'eugenisme et exiger des enfants parfaits, voila un point de vue d'Israël Nisand professeur de gynécologie obstétrique au CHU de Strasbourg.

je rappelle également pour ceux qui y ont assité la conference du professeur Viville à la fete de LO.

dans le Monde:

[center]Le choix légitime des parents [/center]

par Israël Nisand

LE MONDE | 19.10.06 |

Le diagnostic préimplantatoire (DPI) autorisé et pratiqué en France depuis 1999 pour une centaine de couples chaque année dans 3 centres agréés (Clamart, Strasbourg, et Montpellier) est accusé par Jacques Testart (Le Monde du 14 octobre) de conduire à un "Homo geneticus" universel. L'information du public, qui éprouve des difficultés à suivre la complexité des procédures médicales est fondamentale et indispensable car chacun doit pouvoir juger en conscience de l'utilité de ces pratiques médicales, mais aussi de leur licéité, à la lueur de ses propres valeurs. La qualification à la légère de "pratique eugénique" à propos du DPI, loin d'éclairer les enjeux éthiques, ne fait qu'ajouter à la confusion : le débat éthique ne peut se résumer à la manipulation de slogans ni à l'échange imprécatoire de comparaisons fausses, voire injurieuses, faites pour assimiler cette médecine facultative au service de tous aux dérives de la médecine nazie.


La France, au travers de la loi bioéthique de 1994, a fait le choix de confier l'analyse des maladies de l'enfant à naître à 47 centres pluridisciplinaires composés de spécialistes reconnus pour leurs compétences en médecine foetale. Ces centres de diagnostic prénatal ont pour mission de vérifier que la maladie est particulièrement grave et de surcroît incurable. Sans cette attestation, aucun médecin ne peut procéder à l'interruption médicale de la grossesse.

Les procédures décisionnelles de ces centres de diagnostic prénatal sont complexes et fort élaborées. La douleur et la souffrance des parents qui demandent un tel geste sont si destructrices que, souvent, la préoccupation des médecins qui participent à la discussion est de savoir comment les parents vont survivre à un tel désastre. La double culpabilité - celle d'avoir conçu un enfant mal formé et celle de demander l'arrêt de la grossesse - peut ruiner l'équilibre des parents, et cela au long cours. Ce n'est en effet pas comparable d'arrêter une grossesse non désirée et d'interrompre la grossesse d'un enfant désiré, aimé, fantasmé, et souvent déjà nommé, mais qui est trop malade pour qu'on puisse le guérir.

Chaque année, près de 6 000 couples effectuent un tel choix dans la douleur et la solitude, malgré l'aide des psychiatres et des psychologues. C'est leur faire grand mépris que de dire, ou même d'accepter, que soit dit à leur sujet qu'ils sont à la recherche de "l'enfant parfait". Si cette notion existe, c'est uniquement dans la tête de qui ne connaît pas le drame des familles, et tout particulièrement celui des femmes qui portent en elles un enfant qui va mourir.

Le DPI a été conçu et développé pour éviter l'avortement chaque fois que c'est possible, c'est-à-dire chaque fois que l'anomalie génétique est prévisible avant même la grossesse. Quand un couple sait qu'il transmet une maladie génétique parce qu'il a un enfant malade et/ou qu'il a déjà connu le parcours destructeur de l'interruption d'une grossesse désirée, la réitération peut devenir strictement impossible. Pour ces couples, avant que le DPI ne soit disponible en France, la solution était de s'abstenir d'avoir un autre enfant ou de risquer à nouveau pour son futur enfant l'interruption médicale de grossesse.

Les règles d'acceptation du DPI sont les mêmes que celles qui prévalent pour le diagnostic prénatal, et les centres de diagnostic prénatal sont en charge de l'analyse des dossiers avant qu'un DPI ne puisse être réalisé. Il faut que la maladie transmise ait une particulière gravité et qu'elle soit incurable. Mais il y a une nuance dans l'appréciation, car ici il ne s'agit plus d'interrompre une grossesse déjà évolutive, mais de ne pas faire débuter une grossesse d'un enfant qui serait plus tard atteint de la maladie grave en question. Cette nuance déplace légèrement le contexte de l'analyse.

En effet, une maladie génique qui entraîne un cancer digestif avant la puberté avec une haute probabilité et impose de retirer progressivement l'intestin par morceaux pour finir le plus souvent par un cancer généralisé peut être considérée par les parents, mais aussi par les médecins, comme une maladie d'une particulière gravité, incurable au moment du diagnostic. Et, si c'est possible et souhaité par les parents, le DPI peut alors être accepté pour des parents qui simplement espèrent, comme tous les parents, grâce à la médecine, ne pas imposer à leur enfant le parcours inéluctable d'une maladie qu'ils connaissent et redoutent et la mort prématurée pour anomalie génétique qu'ils ont eux-mêmes transmise.

Ce qui n'existe pas en France, c'est d'avoir recours à cette technique sophistiquée pour un simple choix du sexe. Tout simplement parce que c'est interdit par la loi et que les centres français ont une totale transparence de fonctionnement et publient régulièrement ce pour quoi ils mettent en oeuvre le DPI.

Ce qui n'existera pas, c'est la sélection d'embryons "ayant les meilleures promesses de QI". Et ceux qui manipulent l'information scientifique le savent parfaitement. L'intelligence est si multifactorielle et se résume si peu à la juxtaposition de tel ou tel gène que personne (hormis dans les mauvais romans de science-fiction) n'imagine un jour rendre un enfant plus intelligent autrement qu'en l'aimant et en l'instruisant.

Les décisions des centres ne sont pas arbitraires car le cadre général de la loi fixe un guide dont les professionnels ne s'affranchissent pas. On pourrait tout au plus souhaiter que les médecins ne soient pas seuls devant des décisions d'une telle portée, la vie ou la mort d'un enfant, et que la société leur adjoigne des "non-médecins" pour participer chaque semaine à la difficile analyse au cas par cas.

Et si, demain, un nouveau gène de l'autisme était découvert, il y a fort à parier que des parents déjà éprouvés gravement par la naissance d'un enfant malade demanderaient au DPI de leur éviter une interruption médicale de grossesse supplémentaire. Qui mieux que les parents peut prendre ce type de décision ? Accuser les décisions de mise en oeuvre du DPI d'être arbitraires, c'est en fait refuser aux parents la liberté d'un choix que la France leur a donné il y a plus de trente ans en acceptant le développement du diagnostic prénatal. Ce ne sont pas les médecins qui estiment qu'"une vie ne vaut pas la peine d'être vécue". Ce sont les parents qui, seuls, ont cette légitimité. Et la société aurait bien tort de vouloir se substituer à eux pour des décisions d'une telle gravité qu'ils seront seuls à assumer ultérieurement.

Oui à l'encadrement rigoureux et vigilant du DPI par la loi (et par l'Agence de la biomédecine, qui doit contrôler le respect de la loi), mais aussi et surtout du diagnostic prénatal, où se pressent les vrais problèmes éthiques, car les décisions portent sur la mort prénatale d'un être vivant et aimé.

[center]Non à l'interdiction du DPI au motif que l'on pourrait en détourner l'usage.[/center]


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Israël Nisand est professeur de gynécologie obstétrique au CHU de Strasbourg.

[canardos]

pour répondre aux phantasmes de certains selon lesquels la connaissance par les parents d'un diagnostic préimplatatoire pourrait conduire ceux par eugenisme à refuser la réimplantation d'enfants atteint d'un handicap léger, voire meme à sélectionner le bébé idéal, voila le bilan des diagnostics prénataux et des diagnostics préimplantatoires en france et de leurs conséquences en termes d'avortement thérapeutiques ou de refus de réimplantation d'embryons.

[center]Premier bilan exhaustif de l'assistance médicale à la procréation en France[/center]

LE MONDE | 02.02.07 |

Carine Camby, directrice générale de l'Agence de la biomédecine a, jeudi 1er février, rendu public le premier bilan chiffré des activités de l'assistance médicale à la procréation (AMP) et de génétique humaine pratiquées en France durant la période 2002-2004.

La loi de bioéthique du 6 août 2004 confie en effet à l'Agence de la biomédecine la responsabilité de suivre, d'évaluer et de contrôler les activités de procréation, d'embryologie et de génétique humaines. A ce titre, elle doit établir et diffuser des données statistiques concernant l'ensemble de ces activités. Jusqu'à présent, quelques chiffres étaient fournis, sur la base du volontariat, par les centres spécialisés dans l'assistance médicale à la procréation, ce qui ne permettait pas toujours de disposer d'une analyse objective. Tel n'est désormais plus le cas.

Grâce à la collaboration des centres biologiques et cliniques qui ont transmis leurs bilans d'activité pour la période 2002-2004, l'Agence de la biomédecine a pu réaliser un premier bilan quasi exhaustif. En 2004, on a recensé plus de 113 000 tentatives d'AMP réparties de la façon suivante : 47 % d'inséminations artificielles, 43 % de fécondations in vitro et 10 % de transferts in utero d'embryons congelés. Ces 113 098 tentatives ont permis d'obtenir 17 791 naissances, soit 2,3 % de la population née cette même année. Parmi ces naissances, 1 085 correspondaient à un don de cellules sexuelles.

"Les données recueillies apportent une description globale de l'activité. Elles ne permettent toutefois pas d'évaluer de façon sûre l'offre et la demande, ni de connaître le nombre de femmes ayant eu recours à une AMP", précise-t-on auprès de l'Agence de la biomédecine. C'est pourquoi un recueil de ces activités, tentative par tentative, va prochainement être mis en place.

DIAGNOSTIC PRÉNATAL

Les données nationales concernant les diagnostics médicaux effectués sur les foetus et les embryons émanent quant à eux des 206 laboratoires autorisés pour le diagnostic prénatal et des 3 centres de diagnostic préimplantatoire. En 2004 on a, en France, procédé après amniocentèse à l'analyse de 91 506 patrimoines chromosomiques de foetus. Ces examens ont permis de dépister 4 370 anomalies chromosomiques dont 41 % concernent la trisomie 21. Plus de 2 300 examens de génétique moléculaire ont été effectués sur des cellules foetales, et on a effectué un dosage sanguin de certains facteurs de risque (ou marqueurs sériques) pour la trisomie 21 chez 627 251 femmes enceintes. Environ 36 000 diagnostics par amniocentèse ont été réalisés à la suite des résultats des marqueurs sériques.

Près de 6 000 interruptions volontaires de grossesse pour raisons médicales (IMG) ont été pratiquées, un chiffre stable depuis 2002. Elles ont fait suite, dans près de 50 % des cas, à des diagnostics de malformations et dans plus de 30 % des cas à des anomalies chromosomiques. Près de 50 % des IMG sont pratiquées à la suite d'un examen échographique.

Jean-Yves Nau

[canardos]

Face à tous, ceux, religieux de tous poils, et leurs ailliées comme les professeurs Testard et Sicart, le président du soit-disant comité d'éthique qui veulent remettre en cause le droit au dépistage des maladies génétiques et donc le droit à l'avortement thérapeutique au nom d'un soit-disant eugénisme dont feraient preuve les parents si on leur donnait cette information et si on leur laissait cette liberté, voila la réponse d'un généticien dans le Monde d'hier:

[center]L'eugénisme en France, un mythe sans fondement[/center],

par Pierre Leymarie et Nathalie Leporrier
LE MONDE | 02.03.07 |


Sous le titre "La France au risque de l'eugénisme" (Le Monde du 4 février), le professeur Didier Sicard expose ses craintes de voir dans notre pays le dépistage prénatal des maladies génétiques conduire à une sélection des embryons et à l'éradication des maladies génétiques, perspective qualifiée de "terrifiante".


Pour nous qui avons une longue pratique du dépistage et du diagnostic prénatal, le procès en eugénisme ainsi intenté est fallacieux, car les principes éthiques de base de la médecine, à savoir l'"autonomie de la personne", la "non-malfaisance" et la "justice" sont respectés. Il nous semble important de distinguer plus clairement les concepts de dépistage et de diagnostic prénatal.

Rappelons que le dépistage des grossesses à risque, évoqué par M. Sicard, est du ressort du médecin généraliste et du gynécologue. Sa mise en oeuvre requiert impérativement un consentement éclairé de la femme enceinte, ce qui élimine le risque d'une hypothétique pression sociale. Certes, une grande majorité de femmes souhaitent être informées des risques d'une éventuelle anomalie de l'enfant à naître, mais dire que ce dépistage serait en quelque sorte devenu obligatoire est une contre-vérité.

Le diagnostic prénatal concerne uniquement les grossesses à risque de maladies gravissimes et incurables au moment du diagnostic et ne peut conduire à une interruption médicale de grossesse qu'à la demande expresse de la femme enceinte elle-même dûment informée au préalable et après avis d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. L'éventualité d'éradication d'une maladie génétique est fantasmatique : il y aura toujours de nouvelles mutations à l'origine de nouveaux cas, et ces cas seront hors d'atteinte du diagnostic prénatal.

Le diagnostic prénatal des maladies génétiques offre à toute mère d'un enfant atteint d'une maladie génétique grave la possibilité d'envisager la mise au monde d'un autre enfant sans crainte qu'il soit atteint de la même affection. C'est là une opportunité dont souhaitent bénéficier un grand nombre des couples concernés.

L'assurance-maladie prend en charge la totalité des frais engagés, ce qui évite une sélection par l'argent observable dans d'autres pays. Afin d'éviter toute dérive vers l'eugénisme, le Comité consultatif national d'éthique, sollicité par le législateur, a précisé dans une série d'avis circonstanciés les conditions d'un strict encadrement des activités liées au diagnostic prénatal, conditions maintenant inscrites dans la loi de bioéthique (décret n° 2006-1661 du 22 décembre 2006).

Le professeur Sicard affirme que la très grande accessibilité en France du diagnostic prénatal (et donc sa banalisation) a pour conséquence "l'effrayant déficit dans l'accueil des personnes handicapées". On voit mal la relation de cause à effet entre ces deux phénomènes. On peut observer au contraire une prise de conscience progressive dans notre société de l'impérieuse nécessité de faire une place plus importante aux sujets porteurs d'un handicap tant physique que psychique (loi du 11 février 2005) ; sur l'égalité des chances (loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients). S'il reste encore beaucoup à faire dans ce domaine, il est clair que la diminution du nombre des sujets atteints ne peut nuire à leur prise en charge par la collectivité.

On peut s'étonner de voir jeter l'anathème sur une pratique médicale qui se développe en conformité avec les recommandations constantes du Comité consultatif national d'éthique par celui-là même qui a l'honneur d'en assumer la présidence.


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Pierre Leymarie est l'ancien chef du département génétique et reproduction au CHU de Caen, Nathalie Leporrier est maître de conférences en génétique au CHU de Caen. 



Pierre Leymarie et Nathalie Leporrier

Ne nous y trompons pas, outre les milliers de drames humains pour les parents et les enfants que provoqueraient ces refus de dépistage entrainant la naissance de nombreux enfants gravement malades et handicapés, les tentatives de refuser ou de supprimer le droit au dépistage des maladies génétiques pendant la grossesse n'est qu'une étape vers la remise en cause du droit à l'avortement tout simplement. Si meme le droit à avorter d'un enfant gravement handicapé est remis en cause par la dissimulation de ce handicap aux parents, combien de temps faudra-t-il pour que le droit d'avorter d'un foetus bien portant soit remis en cause...

les lobbys antiavortement investissent les comités d'éthique, nommés d'ailleurs le plus souvent par l'entourage "laissez les vivre" du clan Chirac....et apres?