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Le jeudi 22 mars 2007

[center]La tuberculose, une maladie qui présente de nouvelles menaces[/center]

Brigitte Castelneau
AFP Paris

La tuberculose, en dépit des progrès enregistrés, présente de nouvelles menaces sous formes de germes de plus en plus résistants aux traitements, et demeure une cause majeure de décès parmi les millions de malades du sida dans le monde.

Vieille maladie dont les traces remontent à 3000 ans, la tuberculose tue encore trois personnes par minute dans le monde, essentiellement dans les pays pauvres.

Si la progression de la tuberculose semble enfin marquer le pas, les formes résistantes et en particulier les formes meurtrières dues aux germes hyper-résistants prolifèrent, menaçant de saper les efforts entrepris pour combattre cette maladie, avertissent les experts à l'occasion de la journée mondiale de lutte contre la tuberculose le 24 mars.

À cela, s'ajoute la faiblesse notoire des sommes investies dans la recherche, alors que manquent cruellement dans les pays les plus touchés de nouveaux tests de diagnostic, fiables et rapides, et de nouveaux médicaments efficaces.

Plus d'une trentaine de pays compte désormais des cas de formes ultra-résistantes de la maladie, notamment l'Afrique du Sud et certains pays de l'ex-bloc soviétique.

La co-infection VIH-tuberculose affecte quelque onze million de personnes dans le monde, et parmi les porteurs du VIH (virus du sida) «environ 200 000 sont mortes de tuberculose en 2005», selon Mel Spigelman de l'Alliance contre la tuberculose (TB Alliance) basée à New York.

«La conjugaison des deux traitements sida/tuberculose pose des problèmes de toxicité», constate le Dr Jean-François Corty de Médecins Sans Frontière (MSF), qui évoque aussi «la complexité du diagnostic et du traitement» dans ce cas de figure répandu en Afrique.

«On travaille avec des outils thérapeutiques qui datent d'une autre époque», s'exclame-t-il.

Sur le terrain, les soignants se trouvent aussi confrontés à une réaction paradoxale, le syndrome de restauration immunitaire inflammatoire baptisé IRIS, observé chez des malades généralement au stade du sida avancé et par ailleurs infectés par la tuberculose (ou une autre infection opportuniste) mis sous médicaments anti-rétroviraux (ARV, anti-sida). Alors que ses défenses naturelles commencent à s'améliorer, l'état du malade s'aggrave et il meurt.

C'est une «forme de réponse immunitaire démesurée qui va tuer le patient», commente le Dr Corty.

«La fréquence de ce syndrome est variable selon les études (de 3 % à 45 %), ainsi que sa gravité, car il n'est pas systématiquement mortel», indique le Dr Philippe Clevenbergh, infectiologue de l'Union internationale contre la tuberculose (iuatld).

Des études sont en cours notamment pour déterminer sa fréquence et les meilleures modalités de traitement (anti-inflammatoires compris comme la cortisone).

Deux milliards de personnes, soit un tiers de la population mondiale, sont porteurs d'un bacille dormant de la tuberculose, qui peut un jour redevenir actif avec un risque plus élevé pour les sujets infectés par le VIH. «Le risque de développer une tuberculose est de 5 % par an avec le VIH contre 5 % au cours d'une vie sans VIH», relève le Dr Clevenbergh.

Les tuberculoses résistantes sont la conséquence de traitements incomplets ou inadaptés avec les médicaments standards dits de première ligne. Ces tuberculoses multi-résistantes (quelque 450 000 cas annuels enregistrés dans le monde) sont alors traitées avec des traitements de seconde intention.

La tuberculose à bacilles ultrarésistants peut se développer lorsque ces médicaments de seconde intention sont eux aussi mal utilisés. Les germes résistants peuvent ensuite se transmettre de personne à personne comme pour la tuberculose ordinaire.

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[center]Tuberculose : huit millions de malades dans le monde[/center]

JEAN-MICHEL BADER.
Publié le 24 mars 2007

L'épidémie de tuberculose mondiale semble faire une pause, mais des nouveaux défis apparaissent, comme la résistance aux médicaments.

L'ORGANISATION mondiale de la santé a annoncé hier, dans son rapport annuel sur la tuberculose, que cette pandémie (qui demeure une des principales causes de mortalité) a atteint un plateau, avec malgré tout 8,8 millions de nouveaux cas dans le monde, dont 7,4 en Asie et en Afrique subsaharienne. Au total, l'an dernier, 1,6 million de personnes sont mortes de la maladie, soit 3 000 décès par jour. On estime que parmi eux, environ 200 000 patients étaient co-infectés par le virus du sida. Les courbes de prévalence (fréquence globale des cas), de mortalité et d'incidence (fréquence des nouveaux cas chaque année) de la tuberculose sont plutôt orientées à la baisse.

Cependant, les notifications des cas pays par pays ne reflètent pas toujours les tendances lourdes de l'incidence réelle. « Ne pensons pas seulement aux pays pauvres », a évoqué Léopold Blanc (directeur du programme tuberculose de l'OMS) ; certains quartiers des grandes villes de France et d'autres pays européens ont des nombres de cas de tuberculose aussi importants que les pays endémiques. » Ce que confirme Didier Houssin, directeur général de la santé : « S'il y a une stabilisation de l'incidence de la tuberculose en France, il y a des zones et des populations à risque, dans le 93 et en Guyane. L'incidence y est élevée et en augmentation constante. »

De multiples défis restent incontournables. La tuberculose résistante à deux ou trois des antituberculeux majeurs est apparue dans 34 pays à ce jour, et elle rend les traitements plus longs et difficiles. Pour Médecins sans frontières, le traitement est inefficace chez près de la moitié des patients atteints de tuberculose multirésistante. Selon MSF, sur 570 malades atteints d'une forme multirésistante en Arménie Géorgie, Cambodge, Thaïlande, Ouganda et Ouzbékistan depuis 1999, 55 % seulement d'entre eux ont suivi le traitement qui dure de 18 à 24 mois ; les autres sont morts ou ont abandonné le traitement et rechuté. MSF estime à 900 millions de dollars le budget de recherche nécessaire à la lutte contre cette forme gravissime de l'infection.

Des tests datant de 1882

Autre problème inquiétant : celui de la co-infection avec le VIH. Celle-ci a été multipliée par 5 dans certains pays d'Afrique. La tuberculose reste la cause de mortalité n° 1 chez les personnes atteintes du VIH-Sida. Autre défi : il faut impérativement mettre au point de nouveaux tests diagnostiques fiables, performants, simples. Celui qu'utilisent aujourd'hui les laboratoires des pays pauvres, l'examen microscopique des crachats, date de 1882 !


On manque aussi de médicaments : seules 15 molécules prometteuses se trouvent dans le « pipeline » des industriels. Parmi elles, la Moxifloxacine (Bayer). Les essais ­cliniques comparant son efficacité aux antituberculeux Isoniazide et Ethambutol seront terminés en mars 2007. Il y a aussi le Nitroimidazole PA 824 (Novartis) pour lequel 4 essais de phase 1 sur volontaire sain seront terminés à la fin de 2006. Il faudrait 3 milliards de dollars pour financer complètement le programme Halte à la tuberculose de l'OMS.

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[center]Le Kenya désarmé face à la tuberculose[/center]

Dans un bidonville de Nairobi, MSF tente d'endiguer une forme ultrarésistante de la maladie.

Par Stéphanie BRAQUEHAIS
QUOTIDIEN : samedi 24 mars 2007
Nairobi correspondance

Ils sont assis sur deux bancs en bois qui se font face. La bouche recouverte d'un masque hygiénique, les quatre patients attendent comme chaque matin de recevoir neuf pilules et une injection, isolés des autres malades, dans un réduit de deux mètres sur trois, séparé du reste de la clinique MSF (Médecins sans frontières) par une porte en tôle. Dehors, le brouhaha qui signale l'intense circulation à Mathare, le bidonville le plus peuplé de Nairobi, couvre leur toux souffreteuse. Phidélia, la trentaine, est pliée en deux, les deux mains posées sur son torse aux os saillants. Depuis trois mois, un aller-retour deux fois par jour à la clinique constitue l'unique activité de sa vie et sa seule chance d'échapper à la mort. Elle est atteinte, depuis plusieurs années, d'une tuberculose qui, au fur et à mesure de l'échec des traitements, est devenue résistante à au moins deux des quatre molécules utilisées pour soigner la forme classique de la maladie.

«Placés en isolement». Pendant deux ans, comme les trois autres patients traités à Mathare par MSF, elle doit suivre un traitement lourd et toxique. «Au début, j'ai eu peur car je vomissais tous les jours du sang, je perdais l'équilibre. Selon les périodes, je me sens plus ou moins bien, j'ai surtout très mal aux articulations», chuchote-t-elle. Pour le moment, ces patients sont les quatre cas connus de la forme multirésistante de tuberculose (MDR, pour multidrug resistant tuberculosis ) détectée au Kenya à la fin des années 90 sur une estimation de 200 000 cas de tuberculose classique. Scotché à l'un des placards en fer du bureau jouxtant la salle d'attente, un article du quotidien kenyan Daily Nation a pour titre : «Afrique du Sud, les malades de la tuberculose placés en isolement». Le journaliste décrit les cas de patients atteints de tuberculose ultrarésistante, la XDR (extensively drug resistant tuberculosis), mortelle à 95 %, apparue pour la première fois sur le continent africain l'année dernière et qui a déjà fait plus de 100 morts en Afrique du Sud. C'est «une manière de convaincre les patients de ne pas abandonner leur traitement, sinon la maladie prend une forme que l'on ne peut pas guérir», explique Irène Ocebe, une des infirmières.

Contagion.

Plusieurs experts médicaux kenyans ont récemment tiré la sonnette d'alarme, insistant sur le fait que le pays n'était pas préparé à faire face à ce qui peut devenir un véritable désastre. En effet, le taux de prévalence du sida est très élevé au Kenya ; or les séropositifs courent 50 fois plus de risques de développer une tuberculose. Normalement, une hospitalisation de six mois est prévue pour isoler les malades et prévenir les risques de contagion. Mais, à Mathare, suivre scrupuleusement de telles mesures d'hygiène relève de la gageure. «Même si nous avions un bâtiment à part, la densité de population est telle qu'il serait quasi impossible d'empêcher la contamination», poursuit Irène. Déjà, le simple port du masque implique des sacrifices auxquels les patients refusent de se soumettre. Monica, 45 ans, vit dans une pièce minuscule à quelques kilomètres de là avec ses cinq enfants. «A la maison, je ne porte pas le masque, ni pour sortir prendre le bus et venir à la clinique. J'ai peur que les gens me regardent de travers et qu'ils soient effrayés.» Patrick, séropositif, et en traitement contre la tuberculose depuis dix mois, hoche la tête. «J'ai perdu mon travail de docker au centre-ville, et la plupart de mes amis m'ont abandonné. Alors, dans la rue, quand je tente de survivre en vendant des fruits et des légumes, je ne porte pas de masque, sinon je n'ai plus rien pour vivre.» Malgré la lourdeur du traitement, Patrick est en voie de guérison, il résiste à une seule prise de médicaments par jour, le bacille n'est quasi plus détectable dans son organisme. Mais il lui reste encore un an à tenir. S'il flanche, il sait qu'il sera vulnérable à cette forme mortelle de la tuberculose.


Examen des crachats.

«Nous pensons qu'il y a bien d'autres cas au Kenya de tuberculose multirésistante, mais le diagnostic est très long. Deux mois pour obtenir les résultats depuis un laboratoire en Belgique, deux mois pendant lesquels le malade continue à propager la maladie et peut succomber en l'absence de traitement», déplore Florence Okatch, une autre infirmière de la clinique.

L'examen des crachats, une méthode vieille de plus d'un siècle, ne fonctionne pas pour les enfants ni pour les patients très atteints, qui ne sont pas capables d'expectorer. Autre obstacle, et non des moindres en Afrique, le traitement de la tuberculose multirésistante coûte environ 15 000 dollars (11 300 euros) par malade, contre 400 (300 euros) pour sa forme classique. 450 000 cas de tuberculose multirésistante sont recensés chaque année dans le monde. Face à ce risque, l'Organisation mondiale de la santé et l'Union internationale contre la tuberculose ont appelé fin octobre à réunir 95 millions de dollars (72 millions d'euros) pour lutter contre la tuberculose ultrarésistante.

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[center]Des chercheurs identifient un nouveau vecteur potentiel de médicaments contre la tuberculose[/center]

[Date: 2007-03-23]


Selon une recherche effectuée dans le cadre du projet sur les nouveaux traitements contre la tuberculose (New Medicines for Tuberculosis -NM4TB) financé par l'UE, des produits chimiques détectés dans les médicaments antifongiques standards pourraient s'avérer efficaces dans le traitement de la tuberculose (TB).

La bactérie appelée bacille de Koch est à l'origine de la tuberculose; cette maladie touche un tiers de la population mondiale et provoque la mort de presque deux millions de personnes chaque année dans le monde.

La dernière découverte découle d'une étude de certaines des propriétés les plus rares de la maladie. Après avoir repoussé les attaques du système immunitaire, les bactéries TB peuvent rester latentes dans le corps, généralement dans les poumons. Lorsque le système immunitaire est affaibli, comme par l'infection du VIH (Virus de l'immunodéficience humaine) par exemple, elles deviennent de nouveau actives.

«Nous savions que la bactérie TB était un organisme intelligent, capable d'échapper au système immunitaire de l'homme et de survivre longtemps, parfois sans qu'on ne le remarque dans le corps», a expliqué le Professeur Andrew Munro de l'Université de Manchester, à la tête de la recherche. «Nous nous sommes également rendu compte que ces étranges caractéristiques de la bactérie TB portent à croire que sa composition et sa biochimie présentent des aspects ?inhabituels' qui la distinguent de la plupart des autres bactéries et qui pourraient permettre d'identifier de nouvelles cibles pour les antibiotiques»

Une caractéristique inhabituelle identifiée par l'équipe du Professeur Munro concerne la présence d'un grand nombre d'enzymes appelées P450s, généralement identifiées dans des organismes plus complexes. Alors que la plupart des bactéries ont peu, voire pas, de P450s, le bacille de Koch possède 20 types différents de cette enzyme. Heureusement pour les chercheurs, les médicaments destinés à lutter contre les P450s existent déjà et sont largement utilisés dans le traitement des infections fongiques.

«La catégorie de médicaments appelés azoles est capable d'éradiquer les infections fongiques en bloquant les actions d'une des P450s, essentielle au maintient de la structure de la cellule», a déclaré le Professeur Munro. «Grâce à des expériences en laboratoire, nous avons pu montrer que différentes sortes de ces azoles étaient également très efficaces pour détruire la bactérie TB mais qu'elles étaient également très étroitement liées à un certain nombre d'enzymes TB P450 que nous avons isolées en désactivant leur fonction.»

Par la suite, un travail effectué par des chercheurs indiens a révélé que le médicament Éconazole s'avérait efficace dans le traitement de la tuberculose chez les souris.

Les résultats publiés par l'Organisation mondiale de la santé, parus le 24 mars lors de la journée mondiale de la tuberculose, laissent à penser que l'épidémie globale de tuberculose se stabilise Cependant, le VIH et la progression de la tuberculose ultra-résistante (Extensively Drug Resistant TB - XDR TB) représentent des obstacles majeurs à une nouvelle avancée des efforts déployés pour combattre la maladie.

«En raison de la menace que représente la XDR-TB, la recherche visant à identifier de nouveaux diagnostics, les médicaments et les vaccins sont plus nécessaires que jamais», a expliqué le Dr Mario Raviglione, directeur du département Halte à la Tuberculose de l'OMS.

Les résultats publiés par le réseau EuroTB financé par l'UE révèlent que les taux de tuberculose dans l'UE sont en train de baisser à un taux de 2,5 % par an; en 2005, un peu plus de 90000 cas ont été recensés à travers les 27 États membres de l'UE. Cependant, les taux d'infection chez certains groupes, parmi lesquels les personnes contaminées par le VIH et d'origine étrangère, sont en hausse. De plus, certains pays de l'UE, en particulier les pays baltes, présentent des taux de MDR TB particulièrement élevés par rapport au reste de l'UE.

«Bien que la prévalence de la tuberculose dans l'UE soit parmi les plus basses au monde, la tuberculose parmi les populations vulnérables dans l'UE a pris de l'ampleur», a déclaré Markos Kyprianou, Commissaire européen chargé de la santé. «Coopérer pour lutter contre cette maladie peut sauver des vies et épargner des souffrances. Identifier les groupes vulnérables, empêcher la résistance aux médicaments, se concentrer davantage sur les mesures de prévention et rester vigilants dans les pays ayant une faible incidence aura une importance cruciale dans la limitation de l'impact de la tuberculose dans l'UE»