Ok Shadoko, je vais chercher des cas un peu "parlants" de ce point de vue.
En attendant, j'ai trouvé ce petit texte qui parle simplement de la "cure-type" pour névrosés moyens.
Je précise seulement que je ne suis pas d'accord avec son appréciation de l'argent. On peut faire une psychanalyse "gratuitement" ou très très peu cher si l'on trouve un psychiatre ou autre qui accepte.... il y en a peu mais il y en a...
Ce qui n'interdit pas d'interroger le rapport de chaque personne à l'argent.
a écrit :
LA CURE TYPE
La cure type freudienne exerce encore aujourd'hui une sorte d'hégémonie théorique dans tous les milieux de la psychothérapie. Plus précisément, on peut dire que les psychothérapies définissent leur identité enfonction de cette cure type au point de vue du temps nécessaire, des conditions matérielles, des règles techniques et des interventions.
Comment s'aménage, se construit, se structure la situation analytique ?
I. Les conditons de la situation analytique
1. L'analysabilité
La cure analytique est longue et très coûteuse. Elle doit être conseillée lorsqu'on est sûr qu'elle donnera de meilleurs résultats que d'autres méthodes mais également lorsqu'on est sûr qu'à l'issu de la cure les critères de guérison auront de bonnes chances d'être réunis.
Pour que chacun des deux partenaires voit plus claire, il existe avant la cure proprement dite des séances préliminaires ou pré-analytiques. Ce sont des entretiens préalables à l'analyse qui vont permettre aussi bien à l'analyste qu'à l'analysant de préciser ou de refuser cette analyse. Ces entretiens se passent en face à face et ils ont une finalité pragmatique précise. L'analyste va se poser deux questions. Ce patient est-il analysable ? L'analyse servira t-elle au mieux ses besoins ?
La psychanalyse est un traitement de longue durée, et si un patient ne peut, pour de quelconques raisons, être régulièrement disponible, il déconseille l'analyse. Par ailleurs, c'est un traitement coûteux, si le financement perturbe trop le budget familial, cette condition mérite considération.
En ce qui concerne l'analysabilité, le thérapeute va dresser un bilan de personnalité, il inclut la biographie du sujet, ses conflits passés et présents, ses potentialités et ses ressources (psychologiques), intellectuelles, affectives et énergiques. Ce bilan est encore difficile à codifier aujourd'hui, en dernier recours chaque praticien a ses propres repères, même lorsque tout semble avoir été pesé, des surprises bonnes ou mauvaises restent possibles.
2. La force du Moi
C'est le critère classique le plus important dans une indication analytique thérapeutique, les études théoriques sur la force du Moi sont très limtées. Les critères restent donc très difficiles à apprécier. Sacha Nacht : 'Un Moi fort est celui quui n'a pas peur des pulsions émanant de l'inconscient, qui se laisse pénétrer par elles pour laisser les unes s'épanouir lorsqu'elles sont compatibles avec le principe de réalité, les autres, celles qui sont en contradiction avec ce principe, il les transformera en vue d'une adaptatioon relative à la réalité. En outre, la force du Moi se mesure à la résistance dont il est capable de faire preuve en cas d'insatisfaction pulsionnelle ou de déplaisir.' La force du Moi va se dégager de l'étude soigneuse de la biographie, on va donc étudier les réalisation affectives, sexuelles, sociales du patient en s'intéressant surtout à son attitude devant les frustrations, devant les blessures narcissiques et devant les difficultés qu'il rencontre. Deux points de vue : le premier, l'ouverture aux pulsions sans déclencher des réactions surmoïques mais en considérant d'une manière réaliste un accomplissement possible, c'est la capacité à savoir se faire plaisir quand c'est possible. Le deuxième, la résistance aux frustrations sans réactions agressives ou pathologiques.
3. L'aspect nosographique, indications et contre-indications
Classiquement, on différencie trois cas de figure :
- Les cas accessibles à la psychanalyse, l'hystérie sous ses formes (conversion et angoisse) et les névroses mixtes.
- Les cas modérément accessibles à la psychanalyse, alcoolisme et toxicomanie.
- Les cas faiblement accessibles, les structures psychotiques, Bergeret ajoute les borderlines (cas caractérisés par un manque de solidité dans la structure psychopathologique, ont une grande labilité dans les mécanismes de défense).
Le pronostic du traitement psychanalytique est le plus souvent difficile à faire au départ, dans certains cas, certaines personnes avec une pathologie lourde voient leurs troubles disparaître avec une rapidité surprenante, d'autres patients, malgré une symptomatologie bénigne vont suivre pendant des années un traitement analytique sans succès. Dans ce deuxième cas, les patient n'arrivent pas à supporter les changements provoqués par le traitement, la personne de l'analyste joue également, l'un réussi là où l'autre échoue. Une névrose guérit d'autant plus facilement qu'elle est récente alors qu'une névrose ancienne avec des mécanismes de défense bien solide est très difficile à déraciner.
4. L'âge du sujet
Lorsqu'une névrose est ancienne, le sujet a appris à vivre avec ses symptômes, il supportera difficilement de revivre la névrose infantile avec tous les chocs et toutes les émotions qu'elle comporte. Pour la psychanalyse freudienne seul l'adulte jeune relève de la psychanalyse classique, par contre après 40 ans, le traitement peut être bénéfique si la névrose est récente, si la souffrance névrotique est au premier plan du tableau clinique, si les conditions sociales et familiales ne sont pas trop écrasantes.
5. Le rôle de l'argent
Séance : 40-75 Euros. Une cure analytique coûte et le remboursement n'existe pas ; sauf cas particuliers, la psychanalyse est interdite aux plus démunis. La majorité des analystes s'en tiennent à un prix fixe mais certains thérapeutes modifient leurs tarifs en fonction des clients, cela n'est pas aussi arbitraire qu'il n'y paraît. L'expérience montre qu'une analyse trop peu cher fonctionne mal, le juste prix d'une analyse dépend également de l'évaluation de la demande. Le problème consiste à déterminer quel est le degré d'engagement du patient dans la psychanalyse, plus la demande est faible plus les exigences au niveau du paiement peuvent être fortes. En contre partie, lorsque la demande est très forte l'analyse pourrait être bien réduite.
Pour comprendre plus en profondeur le rôle de l'argent, il faut le replacer dans la problématique du sujet, quelle place l'argent qu'il donne a dans le déroulement de la cure ? En quoi a-t-il écho à ses symptômes ? La plupart des patients, en début d'analyse, ont tendance à considérer les honoraires comme la stricte rétribution du temps et de l'attention qui leur est accordé, le sujet paye et en échange l'analyste guérit. Ce qu'il y a d'inconscient derrière cette illusion est qu'il suffit de payer pour guérir. Paradoxalement, le rôle de l'argent dans la cure est de faire prendre conscience au patient que certaines choses ne s'achètent pas et qu'il faut payer le prix à d'autres niveaux plus profonds et souvent plus douloureux dont le paiement financier n'est qu'un pâle symbole.
6. Conditions diverses
Quelques principes généraux à respecter :
- On évite d'analyser un parent ou un ami car le transfert perd son caractère spécifique.
- Lorsque aucun secours est possible on a toutes les chances de perdre ses amis.
- Il peut avoir également contre-indication avec une analyse particulière si l'équation personnelle qui correspond à une constatation évidente qu'aucun analyste ne peut analyser n'importe quel patient intervient dans la cure, aucun patient ne peut choisir indifféremment n'importe quel analyste. Il semble que les analystes réussisent plus ou moins bien en fonction de leur propre structure psychologique et en fonction des types de malades qu'ils traitent.
- Le traitement d'un couple pose également des problèmes difficiles, il est délicat de conseiller l'analyse à un seul conjoint car soit la guérison risque d'être impossible soiit le divorce est inévitable. La cure est alors conseillée aux deux et deux analystes différents.
- La position, le patient est soit allongé sur le divan avec l'analyste derrière lui. Le regard du psychanalyste peut être inhibant pour l'analyste et l'analysé.
- La fréquence des séances varie entre une à quatre fois par semaine. Elle ne doit pas être inférieure à une fois par semaine. Théoriquement, elle dépend de la rapidité avec laquellel l'analysant restructure ses défenses d'une séance à l'autre. Plus le sujet restructure vite ses défenses plus les séances doivent être rapprochées.
Une fois que tout ceci a été pesé et décidé, l'analyse va se dérouler d'une manière immuable dans ses conditions matérielles et psychologiques. A ce moment là, vont intervenir d'autres règles qui n'encadrent pas le patient mais vont donner plutôt le mode d'emploi c'est-à-dire le fonctionnement à l'intérieur du cadre analytique.
II. Les règles techniques
Ces règles structurent la situation analytique, les unes sont destinées au patient (ex, libre association) et les autres au psychanalyste (ex, la neutralité bienveillante, l'attention flottante).
- La règle fondamentale (association libre), dès qu'un patient commence une analyse on lui communique cette règle : le malade doit s'employer de son mieux à exprimer tout ce qu'il pense, tout ce qu'il éprouve, comme il le pense et comme il le ressent. Il doit verbaliser toute image et toute pensée au fur et à mesure de leur apparition dans le champ de la conscience, sans exercer de contrôles qui précèderaient la verbalisation. Freud pensait ainsi abolire la censure consciente et faire remonter les souvenirs refoulés. Actuellement, avec le recul de l'expérience on a plutôt tendance à penser que cette règle doit être comprise comme une ligne de conduite globale tout en sachant que pour des tas de raisons elle est impossible à suivre. Lorsque le sujet essaie d'observer cette règle, lorsqu'il arrive à suivre la règle, il est mis devant l'analyste dans une situation quasi-expérimentale qui permet de saisir sur le vif comment le sujet fait face à ses résistance.
- La règle de l'attention flottante : elle concerne le psychanalyste. On la considère comme l'équivalent de la règle fondamentale pour le sujet. Nacht : 'Le thérapeute doit être capable de tout entendre sans accorder plus d'attention à ceci plutôt qu'à cela et suspendre son esprit critique. Comme le patient doit tout exprimer, le psychanalyste doit tout enregistrer et communiquer avec l'inconscient du sujet. Ce n'est que dans un deuxième temps que ce travail irrationnel sera conceptualisé et entraînera éventuellement une intervention. Cette attitude à la fois détachée et présente est d'une importance capitale, elle exige de la part du soignant une grande souplesse intérieure inconsciente et elle suppose que l'inconscient du soignant est son meilleur outil technique, son plus sûr auxiliaire.
- La neutralité bienveillante : cette règle inclus que l'analyste doit éviter toute réponse affective vis-à-vis de son patient, il doit se garder de tout jugement de valeur sur ce que le patient dit ou montre, de toute participation personnelle face à ce que le patient éprouve ou manifeste à son égard. Freud dit que cette attitude de neutralité est indispensable au développement authentique du transfert.
III. L'évolution classique d'une cure
1. La ou les séances pré-analytiques
Dès que l'indication est donnée, le sujet prend rendez-vous et il rencontre le psychanalyste pour la première fois. Cette première entrevue est très délicate à mener de la part du psychanalyste car d'une part à la fin de cette séance il doit posséder suffisamment de connaissances sur le sujet pour l'accepter ou le refuser, de plus il doit préserver sa neutralité pour la suite de la cure. Dès le début, respecter la règle de neutralité, ces-à-dire avoir un comportement suffisamment neutre pour que le sujet puisse exprimer ses projections. Il faut également une relation suffisamment chaleureuse pour que le sujet perçoive une personne humainement présente.
2. La cure proprement dite
Le rôle de l'analyste, Nacht : 'Rapidemment et progressivement les besoins pulsionnels du patient s'orientent vers l'analyste, c'est de llui que le malade attend et réclame les satisfactions qu'il ne peut obtenir ailleurs. Le thérapeute s'efforcera avec tact et fermeté de détourner de lui ses exigences et de les satisfaire réellement dans la vie, vu sous cet angle l'analyse apparaît comme une lutte entre le malade et le thérapeute.'
Les résistances et l'interprétation : par résistance, on entend toutes les forces qui chez un patient s'opposent au travail psychanalytique. Ces résistances sont des répétitions de toutes les défenses utilisées dans le passé par le sujet, elles sont en grande partie inconscientes, la thérapie se donne pour but de dévoiler comment le patient résiste, ce à quoi il résiste et pourquoi il résiste. Laforgue classe ces résistances en trois grands types :
- Résistances qui se traduisent d'une façon brutale par une opposition directe, la seule attitude, la patiente.
- Résistances qui apparaissent de façon sournoise, le sujet se fait humble et modeste, il cherche à charmer, séduire, déclencher de la pitié, dans le but d'écarter l'analyste de sa conduite de neutralité. Le psychanalyste doit être capable de repérer ceci.
- Résistances qui se dissimulent derrière toutes sortes de symptômes pathologiques simulés ou réels, psychiques ou organiques, inventés pour dérouter l'analyste et faire échouer le traitement.
Plus concrètement, l'analyste va rencontrer un certain nombre d'attitudes, par exemple, le sujet est silencieux, forme la plus rencontrée dans la pratique, la plus transparente, implique que le patient ne veut pas communiquer ses pensées à l'analyste. Face à ce silence, le sujet peut avoir deux réactions, soit il est conscient que son silence dissimule quelque chose, soit il l'attribue au fait qu'il n'a rien à dire. Dans les deux cas, il faudra comprendre les raisons de ce silence et l'analyste, après un délai raisonnable, intervient en lui demandant ce qui lui fait fuir l'analyse en ce moment.
Deuxième forme de résistances, celles qui se traduisent par une absence d'affects comme si le sujet n'était pas impliqué en racontant des événements chargés émotionnellement, c'est une dissociation entre le discours et l'affect ou entre deux parties de la même personne, symptôme névrotique.
Résistance qui se manifeste dans la posture du sujet, cette position défensive se manifeste par une certaine rigidité du corps, le sujet va adopter une même posture pendant toute une séance. Contradiction entre la posture et le discours, par exemple, un patient qui décrit froidement un événement et qui s'agite sans arrêt. Certaines postures manifestent bien le replus, mains serrées, bras croisées sur la poitrine, les chevilles vissées l'une à l'autre, la façon d'entrer ou de sortir du bureau de l'analyste en fuyant le regard.
Résistance en parlant que de faits superficiels ou insignifiants.
Série de comportements fréquents dans toutes les psychanalyses, par exemple, le retard du patient aux séances, les séances manquées, l'oubli de payer, l'absence de rêves.
Face à toutes ces manifestations, la résistance fait obstacle à la compréhension mais avant tout elle sauvegarde l'équilibre du patient et on peut récapituler l'attitude de l'analyste en décrivant les étapes qui vont permettre au sujet d'intégrer les forces de la résistance.
- Reconnaître la résistance.
- Démontrer la résistance au patient.
- Eclaircir les motifs de la résistance.
- Interpréter la résistance.
Reconnaître la résistance, c'est-à-dire identifier dans le matériau fournit si une résistance est à l'oeuvre.
Démontrer la résistance au patient, c'est-à-dire, il s'agit d'amener le patient à comprendre qu'il résiste. Donc, il est nécessaire de le confronter au fait même de sa résistance, le faire que si cette confrontation a une chance d'être comprise. Si l'analyste ne dit rien, d'autres résistances se développent. Il faut favoriser la démonstration de la résistance en attendant que la résistance se manifeste plusieurs fois et l'aider à devenir démontrable.
Eclaircir les motifs de la résistance, pourquoi le patient résiste t-il ? C'est-à-dire, quel affect pénible veut-il éviter ? De l'angoisse, de la culpabilité ou de la honte ? Un certain nombre de réactions corporelles vont nous apporter des indices donc détourner la tête, se mettre à trembler, à transpirer, à s'agiter... On peut dire au patient, vous semblez embarrassé, triste, effrayé, avoir envie de pleurer. Il est important de dire, vous semblez et non pas vous êtes car on peut toujours se tromper et même si on a raison, il faut laisser au sujet la possibilité de fuir l'interprétation.
Interpréter la résistance : il va s'agir de comprendre quel souvenir passé déclenche ces affects, il va falloir retrouver dans l'histoire du sujet les situations pathogènes. Le point le plus important est de trouvers le niveau juste de l'interprétation. C'est adapter la profondeur de l'inntervention au juste besoin du sujet, c'est-à-dire ni trop profon ni trop superficiel par rapport à ce que le sujet a déjà compris de son intériorité. Le sujet doit avoir le sentiment d'avancer dans la connaissance de ses mécanismes psychologiques mais il ne faut pas avancer trop vite pour ne pas déclencher ses défenses et en particulier l'agressivité, en lui disant des choses qu'il n'est pas encore en mesure d'accepter. Il ne faut jamais interpréter les résistances prématurément, il faut respecter le temps psychologique de chacun. Une interprétation est d'autant plus efficace qu'elle est courte et qu'elle se réfère à ce que le sujet vient d'éprouver ou de penser. Il faut que le sujet soit dans l'énergir de l'émotion pour en vivre totalement son existence et sa force. Il est important de ne pas jouer le jeu de la résistance du patient, par exemple, si le sujet est silencieux, le silence de l'analyste peut aggraver la situation. Il est essentiel de lui dire en début d'analyse que la détection d'une résistance et son analyse constituent une partie importante du travail analytique et donc de lui préciser qu'il ne s'agit d'une erreur ou d'une faiblesse de sa part. Le sujet ne doit pas se sentir rejeté du fait de ses résistances, ni dans le sens, ni dans le ton.
L'attitude du psychanalyste peut renforcer ou diminuer les résistances, la ligne générale de l'attitude est d'essayer de faire surmonter ces résistances avec le minimum de souffrances. D'une part, se garder d'interprétations hâtives et ne permettre d'aborder certains problèmes que lorsque le sujet est assez fort pour les résoudre. Tout ce que le thérapeute comprend ou a compris n'a pas à être toujours ni tout de suite ni entièrement communiqué au sujet. Un certain nombre de facteurs déterminent la mesure d'une interprétation, d'abord la connaissance du cas, la structure de la personnalité, la qualité du Moi, l'intensité de ses résistances, sa sensibilité et ses dons psychologiques.
Evolution de la cure : elle est toujours en trios phases, celle d'installation de la situation analytique, de la névrose de transfert et de fin de la cure.
La phase de début est vécue d'une manière généralement gratifiante, Nacht parle de 'Lune de miel', le sujet étale avec complaisance ses symptômes et son histoire, il en obtient des satisfactions narcissiques, exhibitionnistes ou masochistes. La neutralité de l'analyste est éprouvée comme permissive et le Surmoi du patient bénéficie immédiatement d'un certain assouplissement. L'analyste est perçu comme bienveillant et la peur inconsciente de toute névrose tend à se calmer. Donc, le Moi est plus ouvert aux pulsions, c'est cette ouverture qui va modifier la situation. C'est du psychanalyste que le sujet va attendre des satisfactions à ses nouveaux besoins. Tout va être vite déçu car de ce côté la situation analytique est délibérément frustrante, cet état de frustrationn se répercute très vite sur le transfert qui devient alors ambivalent. Cette relation transférentielle devient le centre même de la vie du sujet, c'est ce que Freud a appelé la névrose de transfert. L'évolution de cette névrose va reproduire fidèlement l'autre névrose infantile avec ses besoins insatisfaits, ses frustrations, ses agressivités et ses peurs. L'analyse de tous ces mouvements transférentiels et leurs rapprochements avec les conduites du sujet dans la vie actuelle aboutissent à des prises de conscience successives qui vont progressivement fortifier le Moi. La peur diminue et le sujet pourra exprimer de mieux en mieux son agressivité, on dit que le Moi devient adulte et le sujet entre dans ldernière phase de l'analyse. Son intérêt pour l'analyse et l'analyste diminue jusqu'à ce qu'il soit capable de se séparer de son thérapeute.
La fin de l'analyse : elle pose la question essentielle, quand peut-on juger qu'un traitement thérapeutique est terminé ? Le problème de la fin d'une analyse est de savoir ce qu'est la guérison psychologique et les psychanalystes estiment qu'un état idéal de santé psychique n'est jamais atteint par personne. Néanmoins, il y a des conditions psychologiques qui permettent de dire que le sujet se trouve mieux dans son psychisme. Critères : absence de souffrance et la capacité de résister aux frustrations sans déclencher des mécanismes de défense. Ces deux conditions permettent de vivre en paix avec soi-même et avec les autres donc ils apparaissent comme les critères les plus sûrs pour envisager la fin d'un traitement.
Quelques critères de guérison :
- Capacités de satisfaction génitales
- Capacités de supporter les frustrations libidinales sans défenses régressives et sans anxiétés.
- Capacités de supporter les pulsions agressives envers soi et envers autrui sans culpabilités et sans que cela entraîne la perte de l'objet d'amour.
- Capacité de supporter le deuil.
Cet ensemble de conditions n'est pas réalisable que lorsque le sujet est libéré de la peur, peur de soi, peur des autres, c'est-à-dire peur de la réalité intérieur qui entraîne la peur de la réalité extérieure. Il semble que ce qui autorise à considérer une analyse comme terminée est la constatation répétée que le patient a acquis en toute liberté intérieure la capacité de satisfaire ses besoins instinctuels d'une manière adaptée à ses propres possibilités constitutionnelles et au milieu dans lequel il vit.
Conclusion : l'analyse fournit incontestablement des possibilités nouvelles et plus fortes de protections et d'actions dans la vie mais qu'en aucun cas ce n'est une immunisation absolue contre les accidents névrotiques ou contre les blessures de la vie puisque aucun homme parfaitement équilibré n'en possède autant.
C'est bien résumé je crois... en attendant Lacan et le problème du transfert dans la psychose, sur lequel il y a déjà eu des éléments sur les fils.
